"Обычно к вечеру все лихорадили, а вчера только у пяти пациентов к вечеру была температура, и то она была до 38,2. Все себя чувствовали хорошо, брали повторные мазки у всех, кого-то на КТ отправили. Готовятся к выписке эти пациенты. Но есть тяжёлые тоже. Мужчина вчера с КТ-3 [с поражением лёгких до 75%], абсолютно стабильный, сам ходил, сам питался, разговаривал, лет 45 ему: 5–6 дней до 40 доходила температура, лихорадил. И вчера вечером резко у него упала сатурация [уровень кислорода в крови], посинел. А реанимация у нас полная, я и заведующий были в это время. Ввели преднизолон и бегом с ним на каталке в реанимацию. А там мест нет, пришлось дедушку, который после инсульта, с переломом ребра [возможно из-за реанимационных мероприятий и непрямого массажа сердца], что у него ещё… Ну, короче, он вообще не двигается, дней 10 не открывает глаза, очень тяжёлый и с ковидом ещё, КТ-3 тоже. Пришлось отключать его от ИВЛ и подключать молодого, чтобы спасти его. Тяжёлых переводят в отделение, чтобы в реанимации освобождать место для молодых, которые вдруг отяжелеют", – так описывает свою смену сотрудник одной из московских больниц, перепрофилированных под работу с COVID-19. Проверить правдивость его слов, как и выяснить имена пациентов редакции не удалось.
Анонимный реаниматолог из Санкт-Петербурга заявил в интервью Север.Реалии, что в больницах города уже наблюдается недостаток аппаратов ИВЛ, так что врачам иногда приходится прибегать по сути к медицинской сортировке, когда в первую очередь спасают пациентов с бóльшими шансами на выживание. В мирное время в России такие действия подпадают под 124 статью УК – "Неоказание помощи больному" или даже ст. 105 – "Убийство". Возможно, именно информация о принудительном отключении от ИВЛ заставила петербургский Следственный комитет начать доследственную проверку по факту публикации "заведомо ложной информации". Следователь опросил автора статьи, а Генеральная прокуратура через Роскомнадзор потребовала, чтобы редакция удалила текст с сайта своего проекта Север.Реалии. Текст редакция решила не удалять, мы перепроверили изложенные в нём факты.
Корреспондент "Свободы" поговорил с двумя десятками медиков из разных концов страны: часть из них работает в больницах, перепрофилированных под работу с COVID-пациентами, часть нет. Все реаниматологи, с которыми пообщалось РС, подтвердили, что слышали о подобных ситуациях даже и до эпидемии, но никому не приходилось попадать в них лично: говорить о конкретных пациентах медработники отказываются даже на условиях анонимности. Любопытно, что медики, которые к реанимации отношения не имеют, часто о таких случаях не слышали вовсе: поскольку речь идёт об уголовном преступлении, о них стараются не говорить даже с коллегами.
Вентиляция металлоломом
Я сама была не раз свидетелем, как происходила эвтаназия, но самой участвовать в этом не приходилось
Как рассказали РС реаниматологи, несмотря на то что проблема с оборудованием была всегда, трагических последствий чаще всего удавалось избежать. "Из моей прошлой жизни в городских больницах я знаю, что заведующие реанимаций чуть подхитривают и подают меньшее количество [аппаратов], чем есть на самом деле, чтобы был какой-то резерв, – говорит Армен Оганесян, заведующий отделением анестезиологии-реанимации одной из крупных московских клиник. – Все знают, что привезут больных больше, чем ты сможешь переварить. Решение всегда как-то получалось найти, но ситуации, близкие к подобному выбору, были. Такой вопрос может встать в любой момент. Придёт COVID-22 и заболеет в 10 раз больше. Одновременно. Или массовое отравление. Кто будет принимать решение? Кто решится ввести allocation protocol – кого спасать в первую очередь, кого не спасать вообще? Переложат всё на врача в поле. Он или она будет в первую очередь спасать самых молодых и перспективных в плане выживания, но тихо, не афишируя. На войне есть узаконенная сортировка, на гражданке это невозможно, даже при ЧС".
"У нас в больнице 12 реанимационных коек на три работающих ИВЛ, – говорит Наталья, реаниматолог из ЦРБ в небольшом городе в центральной России (все имена анонимных собеседников в статье вымышлены). – Когда возникает ситуация, что все аппараты заняты, а какой-то пациент внезапно ухудшился, мы начинаем использовать всё, что можно: катим наркозно-дыхательный аппарат из операционной или вытаскиваем эти "Фазы", которые были созданы для военно-полевых условий, они устарели, не отвечают никаким стандартам, повреждают лёгкие и вообще-то не должны использоваться в стационарах. Однажды я видела, как пациенту интубировали трахею и подсоединили к мешку Амбу. В больших тысячных больницах всё сложнее. Там большой поток пациентов, их пытаются быстрее перевести, кто более-менее себя чувствует, чтобы освободить койки. В таких больницах может быть разное. Я сама была не раз свидетелем, как происходила эвтаназия, но самой участвовать в этом не приходилось".
Захожу в палату, а там умирает три бабушки. Вот всех троих можно забрать, всех троих надо подключать к аппарату ИВЛ, а их банально нету.
В такой "тысячной" больнице в Петербурге работал реаниматолог Иван: "У меня иногда вся реанимация была завалена, каждый был подключён к ИВЛ, в том числе к этому металлическому мусору [старым аппаратам ИВЛ, в том числе советского производства]. Мне звонит невролог, говорит: "Заберите у меня бабушку в реанимацию, что-то она стала умирать". Захожу в палату, а там умирает три бабушки. Вот всех троих можно забрать, всех троих надо подключать к аппарату ИВЛ, а их банально нету. И невозможно что-то сделать, просто три человека умирают. Вот это вариант патовой ситуации. А потом невролог даже не вызывает реаниматолога на такие случаи, и пациенты погибают в палате. Никакой пандемии тогда не было".
При этом, по словам собеседников РС, и врач, и администрация больницы сделают всё, чтобы не привлечь внимание надзорных органов. "В истории они напишут, что застали смерть в палате, умер от инсульта, – поясняет Иван. – Если есть какие-то явные признаки гипоксии, то действительно вместе с реаниматологом может быть запись, что была произведена интубация и реанимация в полном объёме. А так, формально при смерти человека необходима сердечно-лёгочная реанимация. Аппарат ИВЛ не обязательно должен участвовать, значит, не обязательно упоминать, что его не было".
Реаниматолог пермской ГКБ №4 Николай Осадчий сказал в интервью РС, что за шесть лет работы с такими ситуациями не сталкивался, хотя слышал разное от коллег из других медучреждений. Пациентов с COVID больница Осадчего пока не принимает, впрочем, коек в Перми становится всё меньше. "Будем пользоваться тем, что есть, – говорит Осадчий, отвечая на вопрос, что будет, если придётся работать с коронавирусом. – У нас 18 аппаратов ИВЛ на 18 коек, хотя только три современные, которые подходят пациентам с COVID. Но проблема в том, что в Перми часть больниц перепрофилирована под COVID, а часть закрыта на карантин в связи с тем, что там был обнаружен COVID. Кроме нас только одна больница принимает плановых пациентов. У нас в реанимации 2–3 свободных места. Если вдруг… Как я себе представляю, можно открыть пост в операционной, но они тоже исчерпаемы – у нас 9 операционных, то есть там 9 аппаратов, и всё".
По словам врача-эндокринолога, активиста партии "Яблоко" Ольги Демичевой (случаев, когда пациенты погибали из-за недостатка аппаратов ИВЛ, она не знает), в системной нехватке оборудования виновата реформа здравоохранения: "Оптимизации 2014–2015 гг. предшествовала модернизация медицины. Предполагалось, что по заявкам клиник им закупят самое современное оборудование. Мы составили заявки. Отправили в Департамент здравоохранения. Но то, что мы получили по программе модернизации, рядом не стояло с тем, что мы заказывали. Например, нам поставили аппарат для гастроскопии с расходниками, которые стоили в несколько раз дороже, чем пребывание одного пациента, то есть их закупка была невозможна. И вот, пожалуйста, не хватает аппаратов ИВЛ, а много чего лишнего просто сгнило на задних дворах медучреждений".
История для прокурора
Пациент может получить самый плохой аппарат, бесполезный, опасный, но получить должен
И старые аппараты ИВЛ, и подручные средства вроде мешков Амбу не могут полноценно вентилировать лёгкие, но в случае гибели пациента его посмертный эпикриз будет выглядеть как положено. "Если не дай бог вылезет наружу, начнутся обвинения в сторону руководства больницы, оно начнёт обвинять врачей, – говорит петербургский реаниматолог Иван. – Будет большая разборка, но итог один – врач, допустивший утечку информации, будет как минимум уволен". "Всегда была эта проблема, ещё в мединституте всем говорят, что историю болезни врач пишет для прокурора, – поясняет реаниматолог из крупного федерального центра в Москве Виктор. – У каждого фантазия своя. Прогрессивная сердечная недостаточность, например: не успели подключить к ИВЛ, умер, не доехав до реанимации". То же говорит и Армен Оганесян: "Это нерешаемый вопрос, формально такого быть не должно. Даже после землетрясения и сверхмассовых поступлений никто не признается, что человек чего-то не получил. Такое ЧП будет трактовано как ошибка конкретного дежурного врача, потому что любой начальник скажет: "Как так, в соседней комнате стоял резерв, а он его не использовал. Он мог мне позвонить, и я бы всё организовал или он мог временно использовать аппарат ручной вентиляции". Понятно, что на аппарате ручной вентиляции пациент с пневмонией, скорее всего, погибнет, но сказать, что он погиб от недостатка чего-либо, нельзя. Пациент может получить самый плохой аппарат, бесполезный, опасный, но получить должен. Я из-за этого не готов идти в госсектор, я не хочу работать, когда тебя никто не спрашивает, есть у тебя места или нет, можешь ты это делать качественно или нет. Скорая привезла – должен принять, результат не важен. Историю напиши правильно, и ок".
Врача заставляют врать, что всё нормально. Я так и делаю
"У нас есть всё" – такова официальная позиция властей. Если пациент погибает из-за недостатка оборудования или медикаментов, отвечают за это не чиновники Минздрава, а врачи. Единственная защита – превентивно писать докладные на имя руководства, но, по словам собеседников РС, главврачи такие записки не любят и часто попросту откладывают их в долгий ящик. Пациенты при этом страдают не только из-за отсутствия оборудования: в российских больницах не хватает медикаментов, реагентов, персонала, даже банально койко-мест. Показательно в этом плане видео врача-реаниматолога из Волгограда Татьяны Реввы, где она говорит о состоянии дел в больнице города Калач-на-Дону.
При этом врач даже не может честно признаться больному или его семье, что в больнице чего-то нет: приобретя дорогое лекарство, родные могут подать иск против медучреждения, деньги врач выплатит из своего кармана. "Врача заставляют врать, что всё нормально. Я так и делаю, – говорит реаниматолог Наталья. – В основном выкручиваемся, используем то, что есть. Но у нас и не такой контингент, как в Москве, они не могут позволить себе купить дорогостоящий препарат".
"Собрали шлак из других городов"
Если обычно у врачей есть запас в операционных или подвалах, то во время пандемии реанимационные койки быстро заполняются, и даже если больница перестаёт принимать пациентов (как, к примеру, Центр им. Пирогова в Москве), больные в обычных палатах могут резко ухудшиться. "Москва в этом плане хорошо оснащена, в клиниках по лечению больных с COVID обычно 10–15% коек – реанимационные, и они оснащены ИВЛ. Сейчас большая часть этих коек занята, и уже в Москве может в какой-то момент не хватать ИВЛ. Не вообще не хватает, а в какой-то момент. Вдруг у пяти человек проблема с оксигенацией, а свободно только три аппарата. И вот когда одномоментно всем становится плохо, он может не успеть, – говорит московский реаниматолог Виктор. – Крайне редко ИВЛ освобождается в связи с выздоровлением, чаще в связи со смертью пациента". (Точной статистики по смертности пациентов с COVID-19 на аппаратах ИВЛ нет, но, к примеру, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Департамента здравоохранения Москвы и главврач ГКБ №40 в Коммунарке Денис Проценко говорит о 13,6% "успешного отлучения" от ИВЛ (то есть о смертности в 86,4%), похожие данные давали европейские и американские специалисты. Если учесть, что в среднем пациенты лежат на аппаратах ИВЛ от двух до пяти недель, при массовом поступлении пациентов может возникнуть дефицит).
"Я об этом знаю и слышала, что порой очень тяжело принять решение, но врач имеет определённое клиническое мышление, и ему надо делать выбор в пользу того пациента, который имеет больше шансов выжить, – говорит Анастасия Васильева, глава профсоюза "Альянс врачей". – Такой выбор действительно противоречит закону, ну а что им делать? Сейчас на самом деле чрезвычайная ситуация, которая отменяет какие-то сухие юридические нормы. Врачи вынуждены идти на эти риски, сейчас идёт определённый естественный отбор, и от этого никуда не деться, как бы это ни ужасно звучало. Это тяжёлый вопрос, мне сложно это комментировать, это такое горе". По словам Васильевой, из Петербурга жалоб поступает гораздо больше, чем из Москвы, но, уточняет Васильева, она не может с уверенностью сказать, что какие-то пациенты погибли из-за нехватки аппаратов ИВЛ или реанимационных коек. "Это вообще не законно. Широко об этом говорить, это 100% может привести к уголовному преследованию и меня, и моих коллег, так что я не буду говорить, что да, они так делают, потому что меня тут же в СК вызовут: "Говорите, кто, а если не скажете, тогда фейк ньюс припишем". Это и мне грозит, и вам тоже, потому что вы доказать что-то вряд ли сможете. Доктора не будут об этом говорить напрямую. В историях болезни такого не будет написано никогда. Мне врачи такое говорят, но я не знаю, правда это или нет. Я предполагаю, что это может быть правдой, когда они звонят и прямо плачут в трубку, но утверждать этого я не буду".
При формальном достатке аппаратов ИВЛ ситуация в российских и даже московских больницах неоднозначна. Для поддержания больных с острым респираторным дистресс-синдромом, возникающим на фоне вызванной коронавирусом пневмонии, необходимы современные аппараты с разными режимами вентиляции, которые не будут повреждать лёгкие. Такими аппаратами укомплектованы ведущие московские COVID-центры, вроде Коммунарки или 15-й больницы, а вот Изабелла, медработник из ведомственной клиники РЖД, перепрофилированной под пациентов с COVID, рассказала РС, что в их клинике всё не так хорошо. "У нас реанимация под 12 коек была, а больницу для COVID решили открыть под 400 коек, то есть должно быть 40 коек реанимационных. Нас волновал вопрос, где мы будем аппараты брать, нам их доставили из других городов, из сети РЖД пособирали весь шлак и прислали. Это старые аппараты, они могут дышать, но они своё отслужили, ими вентилировать адекватно нельзя". Использование старых аппаратов ИВЛ или даже современных, но российского производства приводит и к трагедиям: так, из-за возгораний ИВЛ производства Уральского приборостроительного завода один пациент погиб в московской больнице им. Спасокукоцкого, пятеро в петербургской больнице Св. Георгия.
Другой реаниматолог, который работает в одном из крупных московских COVID-центров, рассказал РС, что, несмотря на то что недостатка в аппаратах в его клинике пока не возникало, в самом начале эпидемии руководство больницы предупредило персонал, что в случае патовых ситуаций врачам придётся проводить медицинскую сортировку. Решение ложилось на заведующего отделением реанимации или, если проблема возникла ночью, на дежурного реаниматолога. Истории болезни при этом должны выглядеть безупречно: уголовную ответственность никто не отменял и во время пандемии.
Более того, как написал в посте в фейсбуке Армен Оганесян, "товарищи в кабинетах ждут ошибок врачей" (свой пост доктор впоследствии удалил). С ним согласна и Анастасия Васильева: "Фонд ОМС заявил, что проверит 100% историй с кодом U07, Росздравнадзор пошёл ещё дальше, он затребовал немедленно предоставлять истории болезней всех умерших, и СК тоже сидит и ждёт. Это огромное количество людей, которые смотрят, все ли были интубированы, всем ли хватило мест в реанимациях".
около койки пациента врачу стоять некогда, он у компьютера, «лечит историю»
"Все тяжёлые больные с COVID-19 должны быть проконсультированы в федеральном центре, – говорит Армен Оганесян. – Это масса бумаг, потому что ты должен заполнить шаблонные заявки на консультацию в ограниченный промежуток времени, когда пациент попал на ИВЛ, ты куда-то это отправляешь, кто-то это рассматривает, и потом они присылают рекомендации, по сути просто переписывая рекомендации Минздрава. Неизвестно, видели ли консультанты хоть одного больного с "ковидом" и когда они успевают всё это писать. Они могут не попадать совершенно в пациента, потому что состояние может меняться в течение часов. Они рекомендуют рассмотреть такие-то препараты. Я их уже рассмотрел и отверг, но это федеральный центр, его приказом определили в наставники, и любая больница обязана отреагировать на эту бумагу, врач должен или просто тупо переписать в лист назначения, что они там рекомендовали, или собрать комиссию и ответить, что вот это мы не можем. И на это снова придёт ответ. Это всего лишь рекомендации, они вроде бы не обязательны к исполнению, но мы прекрасно понимаем, что такое экспертиза истории болезни, она всегда карательная. ФОМС приходит, чтобы забрать свои деньги, СК – чтобы найти нарушения и кого-нибудь наказать. Никто в мире не знает, как лечить COVID, а СК знает, как проверять. Я знаю, что уже сейчас пошли проверяющие по больницам. Что делать администрации? Приглаживать историю болезни. И понеслись директивы врачам: здесь пишите так, здесь вложите такую-то бумажку и т. д. В угоду кому? Проверяющим. В результате около койки пациента врачу стоять некогда, он у компьютера, "лечит историю".
В Питере дышать
Губернатор Санкт-Петербурга Александр Беглов на совещании с президентом 8 апреля заявил, что городу не хватает 1680 аппаратов ИВЛ, впрочем, как уточнил потом Комитет по здравоохранению города, речь шла о новых койках, которые создаются для пациентов с COVID-19. В том же духе петербургский Комитет ответил на запрос РС: “Никаких приказов и рекомендаций на этот счёт [на случай нехватки аппаратов ИВЛ] не существует. На сегодняшний день резерв аппаратов ИВЛ использован в СПб лишь на треть. В случае, если в перепрофилированных под коронавирус стационарах не будет хватать аппаратов ИВЛ, они будут перебазированы из других медицинских учреждений города”. Пресс-службы Минздрава и московского Департамента здравоохранения на запросы редакции не отреагировали.
Анонимный петербургский реаниматолог Иван сообщил РС, что аппаратов ИВЛ всё-таки не хватает, это подтверждают и источники Анастасии Васильевой, причём, по её мнению, речь идёт о гораздо большем количестве, чем озвучил губернатор Беглов. Президент Федерации анестезиологов-реаниматологов (ФАР) Константин Лебединский в интервью РС согласился с версией Комитета: "В Ленинграде нехватки аппаратов ИВЛ пока нет. К примеру, наша клиника университетская [Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова] 5 мая начала работать на COVID, у нас очень живо заполнился первый 80-коечный корпус, при этом на вентиляции оказалось всего 2 человека" (2,5%). По словам профессора Лебединского, это объясняется тем, что ИВЛ – крайняя мера при лечении "ковидных" пневмоний, прежде чем к ней прибегнуть, врачи стараются использовать неинвазивные способы поддержки дыхания. Московские больницы дают другие цифры. Так, на 14 мая в Центре им. Пирогова состоял 231 пациент, из них 14 на ИВЛ (6%); в Коммунарке 15 мая 228 пациентов, на ИВЛ – 21 (9,2%), в ГКБ №15 – 1357 пациентов, из них на ИВЛ – 48 (3,5%). А вот врач-реаниматолог из Нью-Йорка Евгений Пинелис в интервью РС сообщил, что на пике эпидемии в Нью-Йорке в его реанимации находилось 46 пациентов, все они были на ИВЛ, впрочем, смертность на ИВЛ Пинелис оценивает в 50–60%.
Ситуация с ИВЛ в России осложнилась после пожаров: Росздравнадзор запретил использование уральских аппаратов "Авента". По данным издания "База", в больницах страны стоят тысячи подобных ИВЛ, только за неделю до пожара в больницы Москвы и Петербурга поставили около 200 аппаратов.
Петербургские врачи сообщили о другой хронической проблеме: переполненности городских стационаров и реанимаций. Так, Сергей Саяпин, реаниматолог из Покровской больницы, рассказал РС, что пациенты лежали в коридорах задолго до эпидемии. Он честно писал в историях, что в отделении реанимации "16 пациентов на 12 койках", но никто не обращал на это внимания. Впрочем, по словам Саяпина, аппаратов ИВЛ пока что хватало всем. На переполненность петербургских больниц два года назад указывала и прокуратура. Во время пандемии в интервью "Фонтанке" Сергей Саяпин рассказал, что реанимационные отделения в его больнице были закрыты на карантин, пациенты погибали в обычных палатах, но никакой проверки в больнице не провели.
Честно подготовиться
Проблема нехватки оборудования в условиях пандемии возникла не только в России. В Италии, к примеру, были введены временные протоколы, которые позволяли отказывать в медицинском вмешательстве пациентам с плохими прогнозами. В Штатах разговор о возможной ситуации с нехваткой аппаратов ИВЛ в условиях пандемии начался ещё в 2007 году – штат Нью-Йорк первый разработал так называемые Ventilator Allocation Guidelines, которые описывают, как должна проводиться медицинская сортировка. Власти штата честно сообщили, что если страну накроет эпидемия, похожая на пандемию "испанки" в 1918 году, обеспечить всех больных аппаратами ИВЛ будет невозможно, ведь даже если удастся закупить необходимое оборудование, сложно будет найти необходимое количество подготовленного персонала. С 2007-го по 2015-й документ дорабатывался с учётом мнения представителей общественности и религиозных деятелей, в результате протоколы затрагивают особенности сортировки среди взрослых, детей до 17 лет и младенцев до 28 дней. Кратко: в условиях дефицита пациенты делятся на три группы в зависимости от анамнеза и состояния, аппараты достаются больным с наилучшими прогнозами. Если по медицинским показаниям сортировку провести невозможно (потому что прогнозы идентичны), кидают жребий. Врачи должны проводить ревизию пациентов, которые уже лежат на ИВЛ, отключая больных, прогнозы которых ухудшились, чтобы освободить аппарат для более перспективных. Решение об отключении либо выделении аппарата ИВЛ принимает сортировочная комиссия, лечащий врач в принятии решения не участвует и ответственности за него не несёт.
У нас с больницей ассоциированы два пастора и раввин, они принимают участие в этих этических обсуждениях
Эти протоколы пока не применялись: аппаратов ИВЛ хватало, впрочем, как рассказал РС Евгений Пинелис, пандемия коронавируса снова поставила те же вопросы: "У нас на 450-коечную больницу было 50 хороших аппаратов, очень качественных, было несколько транспортных аппаратов, были аппараты в операционных. Плюс от федерального правительства пришло с десяток вентиляторов. Университет, с которым мы ассоциированы, у них было много учебных вентиляторов, они прислали. То есть мы не дошли до того, чтобы реквизировать аппараты ИВЛ у ветеринаров, что, я слышал, происходило в других местах. Но [больничные] Комитет реанимации и Комитет по этике всё равно обсуждали вопрос возможного дефицита. Даже был создан какой-то черновик протокола, куда мы не включали возраст пациентов, а только сопутствующие состояния. Идея была, что пациенты с множеством тяжёлых хронических проблем, сильно ограничивающих продолжительность жизни, например, тяжёлая степень сердечной недостаточности, метастазирующий рак, должны быть дальше в условной очереди на аппарат ИВЛ по сравнению с более здоровыми". Любопытно, что в Комитет по этике помимо специалистов больницы входят и лидеры религиозных общин: "У нас с больницей ассоциированы два пастора и раввин, они принимают участие в этих этических обсуждениях".
Церковь против протоколов
Наш [врач] сказал, что на трупе можно проводить сердечно-лёгочную реанимацию– таким образом тренироваться
В России таких протоколов нет и не предвидится, уверены опрошенные РС врачи. "У нас сильны ортодоксальные традиции, у нас будет против Церковь, у нас будут против этические комитеты, – говорит московский реаниматолог Виктор. – Есть масса вопросов, по которым никто не хочет принимать решение. Точно так же, как никто не хочет принимать решение об изъятии органов у ребёнка для пересадки. Детская трансплантация у нас ведь почти невозможна. Так же Минздрав не хочет принимать протоколы, которые позволили бы пациента отключить от аппарата ИВЛ, аппаратов поддержки кровообращения, аппаратов, которые поддерживают функции других органов". Такой протокол, впрочем, есть – при смерти мозга у пациента больница должна созвать консилиум и принять коллективное решение о его отключении от аппарата жизнеобеспечения, но, как рассказали РС реаниматологи, такое случается крайне редко: врачи не хотят расходовать ресурсы и время на де-факто погибшего человека, к тому же никто не застрахован от того, что проверяющие не найдут ошибки в документации и признают решение консилиума неправомерным. "Если есть видеокамера в реанимации, что бывает редко, то имитируются реанимационные мероприятия, – говорит Виктор. – Если камеры нет, то просто в истории пишут, что эти мероприятия проводились. В России так было всегда". "На одну конференцию приезжал реаниматолог из Австралии, он говорил об эвтаназии и встретил большое сопротивление, – рассказывает реаниматолог Наталья. – Наш [врач] сказал, что на трупе можно проводить сердечно-лёгочную реанимацию – таким образом тренироваться. И вот этот реаниматолог из Австралии сказал, что это как раз таки негуманно, это глумление над трупом".
Информированное несогласие
Вторая особенность американской системы здравоохранения – автономия пациента. Как пояснил РС Евгений Пинелис, при любых серьёзных манипуляциях врач обязан получить информированное согласие пациента, а если тот находится в бессознательном состоянии, решение принимает его душеприказчик или ближайшие родственники. Если врач видит конфликт интересов или у пациента нет родных, решение может принять суд или назначенные судом представители. Перевод на аппарат ИВЛ – одна из таких процедур: "Мы отговаривали от искусственной вентиляции во время этой эпидемии тех, кого бы мы отговаривали и вне её. Пациентов с массивными неврологическими проблемами, пожилых пациентов с массивными инсультами. Это та ситуация, когда люди, скорее всего, не слезут с искусственной вентиляции, останутся инвалидами, прикованными к аппаратам. Опять же, это личное решение каждой семьи, каждого пациента", – говорит Евгений Пинелис. В России на бумаге всё выглядит примерно так же: в больнице пациенты подписывают бланк информированного согласия, но обычно это формальная процедура. Если же пациент находится без сознания, врачи обязаны действовать в соответствии с приказами Минздрава, которые не позволяют не проводить предусмотренных манипуляций.
Пациент лежит три дня, его спасают, он имеет не нулевые, но слабые перспективы, приходит душеприказчик, которому он при жизни доверил это, и говорит, что он этого ничего не хотел, выключите это всё. Всё выключают, и в течение часа человек уходит.
В России тема эвтаназии обсуждается очень аккуратно, впрочем, даже министр здравоохранения Вероника Скворцова не исключает возможности проведения референдума по этому вопросу. Армен Оганесян также считает, что общество созрело для обсуждения этой проблемы: "Мы часто разговариваем на тему отказа от медицинского вмешательства с паллиативными пациентами и с родственниками, – говорит врач. – Но вы неверно употребляете слово "эвтаназия". Эвтаназия – это осознанное уведение человека из жизни с помощью активного действия, а когда человек заранее, по своей воле отказывается от какой-то манипуляции, даже жизнеспасительной, а врач следует его воле, это не эвтаназия. Вообще, в стране, где врачей сажают даже за предсказуемое осложнение, не стоит употреблять термины из Уголовного кодекса. У нас даже среди врачей считается, что не перевести пациента с дыхательной недостаточностью на ИВЛ – это эвтаназия, хотя, например, больной 80 лет с астмой в анамнезе, тяжелой сердечной недостаточностью, получивший двустороннюю пневмонию, имеет околонулевой шанс отлучиться от ИВЛ и выписаться из больницы. Если он в интеллекте, он может сказать: "Я прекрасно представляю перспективы, я не хочу ИВЛ, я не хочу страдать, дайте мне морфин, кислород и позвольте провести время с семьёй". Как это происходит во всём развитом мире, не только в странах типа Голландии, где разрешена эвтаназия, это происходит везде. Когда я ездил на стажировки, в частности, в Германию, я видел, как пациент лежит три дня, его спасают, он имеет не нулевые, но слабые перспективы, приходит душеприказчик, которому он при жизни доверил это, и говорит, что он этого ничего не хотел, выключите это всё. Всё выключают, и в течение часа человек уходит. Прекращение ненужных процедур, которых пациент не хотел при сознательной жизни, не считается эвтаназией. Наоборот, считается врачебным проступком, если ты знал, а всё равно поступил против воли пациента, он просил его не интубировать, не реанимировать, а ты восстановил его сердечную деятельность, и он остался инвалидом, жизнь которого зависит от аппарата. Он даже этого не осознаёт, но со стороны семьи вы получите иск, потому что он этого не хотел, а вы его обрекли на эту жизнь. У нас же огромные реанимационные ресурсы тратятся на людей, уходящих из жизни, – продолжает Армен Оганесян. – И это не нужно никому: ни системе здравоохранения, потому что это затратно, ни врачам, потому что они ничему на этом не учатся и выгорают от того, что ты из 20 коек троих пациентов в сутки вывозишь в морг. Самое главное, что страдает пациент, на котором просто исполняют историю болезни: приехал, должен получить КТ, УЗИ, трубки в желудок, трахею, вену, переливание крови, возможно, бесполезную и тяжёлую операцию, а он может страдать от этих манипуляций. Врач не будет принимать эти решения за общество, рискуя собственной свободой. Общество должно потребовать и от медицины, и от государства прозрачности и узаконивания такого диалога".
Впрочем, многие врачи указывают на российскую специфику, при которой говорить об отказе от медицинского вмешательства пока рано: "Конечно, эвтаназия давно обсуждается, – говорит пермский реаниматолог Николай Осадчий. – Лично моё мнение, что в России пока вводить нельзя, хоть это было бы более гуманно, потому что несовершенна правовая система, очень велик риск, что этим будут злоупотреблять в корыстных целях. У нас и в тюрьмах неугодных закрывают, и они там неожиданно умирают, наверное, то же самое можно делать и в больницах. Опасно".
Статистика о двух концах
Написанные "как нужно", а не "как было на самом деле" истории болезни выполняют ещё одну функцию: помогают подгонять статистику. При смерти пациента врач фактически может выбрать основное заболевание для посмертного эпикриза. К примеру, в 2012 году президент поручил снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, рака, туберкулёза, его желание было исполнено, зато увеличилась смертность от других болезней. В случае с пандемией коронавируса в России официально смертность в семь раз ниже, чем в мире. По мнению вице-премьера Татьяны Голиковой, причина тому в умелых действиях российских властей, впрочем, как пишет Financial Times, проанализировавшая общую смертность в Москве и Санкт-Петербурге в марте-апреле 2020 года, смертность в реальности может быть выше на 70%. Российский МИД с этими оценками не согласился, а Департамент здравоохранения Москвы фактически признал, что, несмотря на рекомендацию ВОЗ, более половины умерших с COVID на бумаге имели "другие причины" смерти.
По словам президента ФАР Константина Лебединского, эти диагнозы оправданы: для COVID в качестве причины смерти необходим подтверждённый ПЦР-тест. Тесты делают далеко не всем, согласно официальным данным, 30% дают ложноотрицательный результат, впрочем, по словам собеседников РС, речь может идти и о 50%. Посмертных тестов не делают: если пациент не дожил до результатов теста, в статистику жертв коронавируса он не попадает. Более того, как пояснил РС тот же профессор Лебединский, даже если у больного есть подтверждённый тест, но умер он, к примеру, от оторвавшегося тромба, в посмертный эпикриз ему запишут тромбоэмболию лёгочной артерии.
Пациентов с отрицательными тестами и клиникой COVID единицы
В США ситуация прямо противоположная. По словам Евгения Пинелиса, в американской статистике учитывались все, у кого было хоть какое-то подозрение на коронавирус. В случае с тромбоэмболией основным диагнозом был бы COVID. "Нью-Йорк пошел по принципу, что мы должны говорить правду, мы не хотим, чтобы наши цифры выглядели фальшиво более положительными. Поэтому большинство неясных смертей записывалось как скорее положительные, чем как скорее отрицательные. Вскрытия здесь делают редко, тем более во время эпидемии, вероятно, какое-то количество из этого множества смертей в штате Нью-Йорк были не от COVID, а от каких-то других причин. С тестами была небольшая чехарда в начале эпидемии, их было мало, департамент здравоохранения города взял это в свои руки, в начале все мазки мы отправляли им, что было, конечно, дико неудобно. Лечили мы по клинической картине, ожидая тесты два-три дня, иногда дольше. К счастью, после пары недель эта ситуация улучшилась, большинство центров купили свои аппараты. К концу марта мы делали все тесты на месте, они приходили в течение 12 часов. Сейчас во многих больницах делают пятиминутный тест, который не настолько точный, но дает хотя бы идею, особенно при путаной клинической картине. Точность всех тестов осталась не стопроцентной, но пациентов с отрицательными тестами и клиникой COVID единицы".
Профессор Лебединский защищает российский подход: "Глядя на цифры, нам важно понимать тренд. Надо договориться о правилах и смотреть в динамике. Мы смотрим и понимаем, что пока мы до пика не дошли. Мы смотрим и видим увеличение числа заболевших за сутки, идёт чёткий тренд, мы понимаем, где мы находимся. Если статистика позволяет нам решить эту задачу, она нас устраивает". При этом статистика важна не только для врачей, но и для общества: "Конечно, и врачи, и правительство заинтересованы, скорее, в том, чтобы несколько припугнуть людей. Я согласен, что цифры должны быть реальными, но я не готов посоветовать в угоду этому менять критерии учёта".
Не ИВЛ единым
"Вы все увлеклись, что аппарат ИВЛ – это жить или умереть, – говорит Армен Оганесян. – ИВЛ – это очень наглядно: не подключишь, пациент до конца смены погибнет. А многие вещи, к которым мы привыкли и о которых никто не говорит, они такие же по сути. Если где-то чего-то не хватает, больные всё равно будут выживать меньше. На бумаге всё есть – и аппараты, и медикаменты, и расходные материалы и "лучшие врачи", и даже "психологи работают с родственниками пострадавших". Но я знаю, как это на самом деле, люди пишут на форумах: этого нет, того нет. 4 медсестры на 30 пациентов в реанимации. Во всём мире положена одна медсестра на одного ИВЛ-пациента, у нас по закону одна на двоих, но это почти нигде не исполняется, потому что кадров нет, в основном одна сестра на три реанимационные койки. Конечно, нет такого, что пациент погибнет из-за того, что она не заметит и у него отключится шланг, но мы видим эти грани, что при одной сестре на две койки можно нормально выхаживать тяжелых больных, при одной на три тоже, а при одной на десять, например, точно нельзя выхаживать. А откуда мы знаем, сколько сейчас пациентов достаётся одной сестре, когда их и раньше не хватало хронически, когда в большинстве своём они достаточно слабо подготовлены по сравнению с западными стандартами, а сейчас коек стало гораздо больше и при этом кто-то увольняется, а кто-то болеет. Хочет общество об этом говорить? Общество забивало на врачей и на их проблемы, потому что людям гораздо легче найти виновного во враче, чем сказать, что у нас такой глубокий провал в массовой помощи. У нас вершина айсберга хороша местами. Какой-то институт или какой-то специалист делает прекрасные операции, сейчас стала более доступна современная онкологическая помощь, но массовая помощь осталась на низком постсоветском уровне. Все мы видели эти фото больниц, где за 20 денежных лет ни стены не покрасили, ни туалеты не поменяли. То же самое в организации работы и снабжении.
Нужен диалог с практикующими врачами, которые будут молчать, пока их принято сажать, а в регионах чиновники здравоохранения будут управлять медиками, как феодалы смердами
Первый месяц эпидемии было ощущение, что чухнулись, поняли, что медицина нужна здесь и рядом, даже богатым она нужна здесь и рядом, и властным людям нужна, – продолжает врач. – Возникло ощущение, что будет единение, государство встанет по одну сторону с населением и медициной, как-то озвучат и начнут решать проблемы. Но сейчас уже между разными инстанциями начались потягушки, кто важнее в борьбе с "ковидом", кто больше виноват. Люди смотрят уже на период после эпидемии, кто какие территории займёт. Так что ничего не поменяется. Сколько ЧС было – наводнения, теракты, вирус. Никаких уроков не извлечено. Как была система недодумана, недофинансирована, так и останется, ни к чему не готовая, лживая, работающая не на людей, а на отчёты. Нельзя работать в условиях дефицита в мирное время – никакого резерва на случай ЧС не остается. Хотите что-то поменять – нужен диалог с практикующими врачами, которые будут молчать, пока их принято сажать, а в регионах чиновники здравоохранения будут управлять медиками, как феодалы смердами. Поэтому излечимые продолжат умирать от нехватки ресурсов, а неизлечимые – умирать в ненужных страданиях, обвешанные бесполезными трубками".
45-летний пациент, о котором говорилось в начале статьи, в итоге погиб, а состояние "дедушки после инсульта" стабилизировалось.
